Lamentos Latinos

Scott Rosen (CEO y Fundador de MDabroad y MD Capital Solutions) expresó su opinión sobre por qué hay tantos malentendidos y conceptos erróneos en torno a la facturación por parte de terceros a hospitales en las Américas, abordando el problema de los agentes de facturación deshonestos y lo que pueden hacer las aseguradoras para identificarlos.

Desde hace años, el sector de los seguros médicos para viajeros internacionales se ha sentido en su derecho al descalificar la integridad de aquellos administradores externos que procesan reclamaciones médicas y facturación “al sur de la frontera“. La facilidad con la que se toma esta actitud se fundamenta en dos conceptos equivocados que resultan clave en el tema:

  1. Se espera que el costo de la atención sea dramáticamente más barato en las Américas, excluyendo los Estados Unidos, y
  2. El sesgo cultural que sostiene que la cultura empresarial de la región es ética y moralmente incompatible con la cultura empresarial estadounidense, anglosajona y europea.

Por lo tanto, no se puede confiar en el prestador ni en facturación de reclamaciones emitidas por administradores externos — por lo menos eso es lo que sostienen algunas aseguradoras.

Experiencia in situ

Después de 17 años en el negocio de administradores externos (TPA, por sus siglas en inglés) en América Latina, mi opinión es que la comunidad de pagadores no latinos basa sus opiniones negativas en fundamentos que reúnen el pequeño porcentaje habitual de fraude en la facturación (que, desafortunadamente, sí existe – conocemos los protagonistas), una dosis importante de prejuicio cultural, una pericia insuficiente para detectar patrones de reclamaciones irregulares, abusivas y/o fraudulentas de prestadores deshonestos, y administradores externos deshonestos. Es importante ver el mercado internacional de reclamaciones médicas en dos amplios segmentos: el del turista y el del expatriado.

Por lo general, los costos de las reclamaciones médicas de expatriados se contraen en grandes instituciones médicas, de renombre local, en las que los pacientes internacionales representan sólo un pequeño porcentaje del volumen total de pacientes y facturación. Estas grandes instituciones suelen estar homologadas por organismos locales e internacionales, funcionan como instituciones académicas dedicadas a la investigación y a la educación y forman parte de universidades u organizaciones. Algunos ejemplos son el Hospital Einstein en Sao Paulo, el Hospital Pedregal en la Ciudad de México, y la Clínica Las Condes en Santiago de Chile. Estas instituciones viven y respiran por el mercado local, que es rico en compañías de seguros privadas locales.

Por lo general, son conservadores y muy exigentes con respecto a los pagadores a quienes otorgan crédito. Estas instituciones, y los médicos, funcionan con elevados índices de utilización y son generalmente eficientes, tanto como lo puede ser HCA International London.  La calidad de estas instituciones en este segmento, y los médicos afiliados en el entorno del mercado libre, atraen por consiguiente a los pacientes internacionales, que generalmente están bien asegurados y son exigentes en términos de calidad y servicio, como lo demuestran sus certificaciones tales como ISO, Joint Commission u otras acreditaciones locales o regionales.

Las reclamaciones médicas generadas por turistas, por otro lado, se generan en mercados que dependen de una mezcla de pacientes compuesta por los pacientes internacionales y los locales. Las instituciones médicas en zonas turísticas son generalmente más pequeñas, funcionan a una tasa de utilización más baja y son estacionales. Los pacientes internacionales, particularmente los turistas, normalmente llegan al hospital como resultado de una necesidad urgente o una emergencia después de un complejo “patrón de derivación” que comenzaría con el concierge del hotel contactando a un médico o compañía, en un proceso cargado de sobornos que casi con toda seguridad tienen un precio dentro del costo de la atención médica. Uno de los argumentos muy bien fundados que tienen las instituciones para la fijación de precios altos es que la demanda dispersa de estacionalidad y costo de equipar una institución genera ineficiencias en la gestión de la operación, resultando en mayores gastos para hacer viable su presencia. Sin estos hospitales, no habría atención médica compleja disponible, lo que llevaría a resultados deficientes y, en última instancia, a un mayor costo financiero y humano. Por lo tanto, este mercado representa muchos retos importantes y legítimos para que los pagadores puedan juzgar adecuadamente, ya que sin duda hay que hacer frente a la integridad de los precios y otras cuestiones.

El administrador externo (TPA)

Uno de los principales temas, justamente, son los agentes de facturación externos. Si bien el beneficio de la duda se le debe otorgar a los TPA, generalmente no es así – bajo el argumento de que una manzana podrida pudre a las demás. En un intento por reducir costos fijos (generalmente altos) asociados con la administración de un departamento de reclamaciones internacional – que requiere una verificación minuciosa de los beneficios/elegibilidad, administración de riesgos y un seguimiento riguroso, tanto durante como después del período de tratamiento – muchos prestadores eligen trabajar con un agente de facturación externo sobre una base de costos variables. Sin embargo, los pagadores pueden insistir en tratar directamente con los prestadores o instituciones médicas, bajo la impresión de que un tercero se traduce intrínsecamente en un mayor costo, ya que se llevarán una parte de la factura, que las aseguradoras pretenden como un descuento para sí mismas. Sin embargo, si el prestador factura con integridad, el costo de la subcontratación a la empresa facturadora ya estaría contemplado en la ecuación.

Se puede considerar que la imposición de normas por parte de la comunidad pagadora ha creado un círculo perpetuo de intereses en competencia que, en última instancia, da lugar a costos más elevados: el prestador recarga el costo de las reclamaciones con la expectativa de que los aseguradores causen un coste adicional en términos de tiempo y para lograr descuentos, muy similar a lo que vemos en los Estados Unidos, donde ahora existe una total falta de transparencia e integridad de los precios. En un mundo perfecto, los TPA están simplemente destinados a hacer el trabajo que los hospitales eligen no hacer, mientras que el costo de utilizar este administrador externo para el hospital no es la preocupación del pagador, y por lo tanto la elusión del costo del TPA debe ser simplemente considerada como inaceptable. Sin embargo, este no ha sido el caso, con ciertos fundamentos.

En nuestro sector, vemos la aparición (y desaparición) esporádica de administradores externos fraudulentos. Estas entidades atraen a prestadores de servicios médicos latinoamericanos prometiendo un mayor reembolso por parte de pagadores internacionales, lo que logran mediante la presentación de los formularios UB y 1500, el estándar de reclamaciones en los EE. UU., aplicando el sistema de codificación estadounidense CIE y CPT (o “Terminología actualizada de procedimientos médicos“) y precios comerciales usuales, habituales y razonables de los EE. UU. como punto de referencia para sus cargos. Si bien este enfoque es controvertido y esta metodología de fijación de precios es claramente inaceptable desde el punto de vista del pagador, existe una cuestión muy válida sobre la conveniencia de cobrar a los pagadores internacionales precios más altos que los que se cobran a pagadores locales.

El debate pasa ahora a la siguiente pregunta: ¿la utilización de esta práctica es culpa de la entidad facturadora, o es simplemente el deseo del hospital que está siendo llevado a cabo por un tercero? En este último caso, ¿es realmente culpa de la entidad que factura?

Si consideramos la temática de la fijación de precios internacionales desde un punto de vista de equivalencia ética, comparando el comportamiento de los prestadores médicos latinoamericanos con el de los Estados Unidos, sabemos que, a menos que estén utilizando un servicio de contención de gastos de las grandes compañías en los Estados Unidos, que pueden lograr descuentos de alrededor del 50%, la práctica es generalmente la misma en los Estados Unidos, donde los precios para las aseguradoras internacionales son más altos que los que se pagan para las aseguradoras locales. También sabemos que los hospitales y otros prestadores utilizan TPA, cuyo papel es ampliamente respetado por los pagadores como representantes legítimos de los prestadores. Hay muchos ejemplos de esto en la industria que conocemos bien, específicamente empresas como Global Recoveries, OVAG, Parallon y muchos otros.

La percepción de que los prestadores latinoamericanos ahora están manchados, debido la integridad de los TPA, no es congruente con las prácticas de facturación estadounidenses. En los Estados Unidos, es la excepción, no la regla, que muchos prestadores utilicen terceros y programas complejos para “optimizar” los niveles de reembolso. La mayoría de los prestadores en los EE. UU. no permitirán la elusión del costo de la empresa de facturación. De hecho, la mayoría de los pagadores estarían de acuerdo en que la interposición de dichas entidades no es inapropiada y no tiene un efecto sobre las cantidades facturadas. ¿Por qué no es así en América Latina?

TPA deshonestos

Algunos consejos útiles para detectar y evitar tratar con los facturadores deshonestos:

  • Autenticidad: si no hay factura oficial del hospital, en su totalidad y sin la portada de alguna entidad deshonesta, objete la factura y hable directamente con el hospital y los médicos.
  • Herramienta de preselección: MDabroad y MD Capital Solutions tienen un protocolo de preselección para pagadores y prestadores. Los titulares de riesgo de seguros de viaje, como AXA, Allianz, Aetna y GeoBlue, están expuestos a este problema.
  • Comprar deuda – es decir, reclamaciones de deudores – NO es un crimen, pero “manipular” la cuenta sí lo es.
  • La normativa aplicable a administradores externos debe ser respetada cuando esté claro que la entidad facturadora está actuando de manera cuestionable, inapropiada o fraudulenta.
  • En algunos países, las facturas médicas están sujetas al IVA. Las facturas en México están sujetas a IVA; sin embargo, sólo el dueño del negocio puede emitir una factura con un número de IVA.

Índice de Ambiente Operacional – Hospitales de los Estados Unidos vs. Hospitales de América Latina

Tema

Hospitales de EE. UU.

Hospitales de América Latina

Generación de la reclamación Hasta 60 días El día del alta médica
Ciclo de pago Hasta 120 días El día del alta médica
Acción de cobranza de responsabilidad del paciente Después de 60 días Sin crédito
Verificación de beneficios Verificación de Pagador casi inmediata Confirmación generalizada por TPA casi inmediata
Facilidad en adjudicación de reclamaciones menores Razonablemente fácil Complicado, pero sin riesgo ya que el paciente es el responsable del pago de la reclamación por parte de pagadores terceros no contratados
Facilidad en adjudicación de reclamaciones onerosas Relativamente fácil Facturas muy onerosas pueden ser sujetas a auditorías Problemático y siempre sujeto a auditorías
Descuentos Alto, hasta 60% de los cargos Bajo, no más de 20% de los cargos
Integridad de facturación Alto Variado
Participación de agentes / administradores externos Frecuente Excepcional y en crecimiento
Participación de compradores de reclamos con el propósito de aumentar la codificación y agregar cargos y tarifas cuestionables. Excepcional Práctica común en las ciudades turísticas en “trampas clínicas” (de baja calidad).
Costo de ambulancia terrestre Alto Razonable
Costo de ambulancia aérea Alto Razonable
Integridad y estabilidad de fijación de precios Baja con grandes variaciones entre establecimientos en la misma ciudad Bastante consistente en establecimientos de nivel similar, independientemente de la ubicación
Honorarios profesionales Generalmente razonable Muy alto en áreas metropolitanas
Descuentos en honorarios profesionales Hasta el 30% 10% – 20% por puntualidad en pago
Mercado de salud libre No Si
Fuerzas competitivas Alto Bajo
Obligaciones reglamentarias Alto Bajo

Tema

Hospitales de EE. UU.

Hospitales de América Latina

Disponibilidad de los datos de resultado Siempre Excepcionalmente
Volumen de ingresos por reclamaciones Lento Rápido
Gastos legales y reservas Alto Bajo
Cultura de transparencia Si No
Códigos de ética empresarial Si No
Capacidad de comprar reclamaciones y volver a facturar (facturación sin detalle y fraudulenta) No – Bajo Sí, pero limitado a un puñado de prestadores oportunistas y agentes de facturación conocidos que se dirigen a clientes extranjeros.
Traducción de artículo publicado en ITIJ – COST CONTAINMENT REVIEW 2017
International Travel & Health Insurance Journal – www.itij.com

 

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